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Advogado especialista em plano de saúde é o profissional que atua na exigência judicial de coberturas negadas indevidamente pelas operadoras, obtendo liminares em até 24 horas para procedimentos cirúrgicos, tratamentos oncológicos, home care e medicamentos de alto custo recusados em violação às normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar e à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. A negativa de cobertura tem solução jurídica rápida, mas exige conhecimento técnico dos mecanismos legais disponíveis e agilidade na sua utilização.
O que o plano de saúde é obrigado a cobrir pela ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar define, por meio da Resolução Normativa nº 465/2021, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde: a lista mínima de cobertura que todo plano deve oferecer, independentemente do tipo de contrato. Qualquer procedimento constante nesse Rol que seja negado configura recusa ilegal.
O Rol da ANS é o piso, não o teto da cobertura obrigatória. O Superior Tribunal de Justiça consolidou, no julgamento dos Temas Repetitivos 990 e 1.033, que os planos podem ser obrigados a cobrir procedimentos fora do Rol quando há indicação médica comprovada, o tratamento é adequado e eficaz para a condição clínica do beneficiário e não existe substituto coberto pelo Rol com a mesma eficácia.
O que fazer quando o plano nega: passo a passo
- Reunir a documentação médica. Laudo do médico assistente com indicação expressa do procedimento, pedido de autorização formal enviado ao plano e a negativa recebida.
- Exigir a negativa por escrito. Se a recusa foi comunicada verbalmente, o beneficiário deve solicitar a justificativa formal. O plano é obrigado a fornecê-la.
- Consultar um advogado especialista. Com a documentação completa, é possível avaliar em poucas horas a viabilidade de pedido de tutela de urgência.
- Registrar reclamação na ANS. Pode ser feito em paralelo ao ajuizamento da ação judicial, sem prejuízo a esta.
Tutela de urgência: como conseguir liminar em até 24 horas
A tutela de urgência, prevista no art. 300 do Código de Processo Civil, permite obter decisão judicial imediata, em muitos casos no mesmo dia ou no dia seguinte ao ajuizamento da ação. A concessão depende de dois requisitos: probabilidade do direito alegado e perigo de dano irreversível pela demora. Em casos envolvendo cirurgia urgente, quimioterapia ou internação, o risco à saúde do paciente costuma ser evidente, o que reduz a margem para que o juiz negue a liminar sem fundamentação robusta.
Tratamentos de alto custo: como funciona a obrigação do plano
Em casos que exigem tratamentos complexos, como oncologia de ponta, terapias avançadas e medicamentos de última geração, é comum que os planos neguem a cobertura alegando ausência do procedimento no Rol da ANS ou falta de evidência científica. O Superior Tribunal de Justiça fixou que o critério determinante para a cobertura é a necessidade médica comprovada do paciente, e não apenas a listagem formal no Rol.
Cobertura internacional: quando o plano deve pagar tratamento no exterior
Em situações específicas, como doenças raras ou condições sem tratamento disponível no Brasil com qualidade equivalente, o plano pode ser responsabilizado pelo custeio de tratamento no exterior. Essa obrigação depende de três fatores: inexistência ou insuficiência do tratamento adequado no território nacional, indicação médica formal de especialista e embasamento em protocolos internacionais reconhecidos.
Como a Castaldi Advocacia atua nos casos de plano de saúde
A Castaldi Advocacia atua em Brasília com foco em Direito de Saúde, representando famílias e pacientes em casos de negativa de cobertura. A Dra. Maíra Castaldi combina conhecimento técnico-jurídico aprofundado com agilidade na análise de casos, fator decisivo quando o tempo de resposta determina o sucesso do tratamento.
Perguntas frequentes sobre plano de saúde
O plano de saúde pode negar qualquer procedimento que não esteja no Rol da ANS?
Não. O Superior Tribunal de Justiça pacificou, nos Temas Repetitivos 990 e 1.033, que a ausência do procedimento no Rol da ANS não é motivo suficiente para negar cobertura quando há indicação médica comprovada e o tratamento é adequado para a condição clínica do beneficiário.
Como conseguir liminar contra o plano de saúde?
Com a documentação médica completa, laudo do médico assistente indicando o procedimento e sua urgência, e a negativa formal do plano, o advogado especialista pode ajuizar ação com pedido de tutela de urgência com base no art. 300 do CPC. Em casos de urgência médica documentada, liminares costumam ser concedidas entre 24 e 72 horas, obrigando o plano a autorizar o procedimento sob pena de multa diária.
Qual o prazo para o plano de saúde responder a um pedido de autorização?
A RN nº 465/2021 da ANS estabelece prazos máximos de resposta: 5 dias úteis para consultas e exames de rotina, 3 dias úteis para procedimentos eletivos e atendimento imediato para casos de urgência e emergência, ainda que sem autorização prévia.
É possível obrigar o plano de saúde a custear tratamento no exterior?
Sim, em hipóteses específicas. É necessário comprovar que o tratamento adequado não está disponível no Brasil com a mesma eficácia, apresentar indicação médica formal de especialista e demonstrar que o procedimento segue protocolos internacionais reconhecidos.
Diante de uma negativa de cobertura, o passo seguinte é reunir a documentação médica e procurar avaliação jurídica especializada o quanto antes. Quanto mais cedo o caso é analisado, maior a chance de obter a liminar antes que o atraso no tratamento cause dano irreversível. A Castaldi Advocacia atende presencialmente em Brasília e remotamente em todo o Brasil.
