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O advogado especialista em direito de saúde atua tanto na exigência de coberturas negadas por planos de saúde quanto nas ações contra o Estado para fornecimento de medicamentos, cirurgias e procedimentos pelo SUS — identificando a via mais eficiente para cada caso e garantindo ao paciente o acesso ao tratamento que a lei assegura.
Você está em meio a uma situação de saúde urgente e não sabe se deve acionar o plano de saúde, o SUS ou ambos? Essa dúvida é comum e, respondida errada, pode custar tempo crítico. Este artigo explica as diferenças e os caminhos disponíveis.
Quando acionar o plano de saúde e quando acionar o Estado
Quando acionar o plano de saúde: você tem plano ativo, o procedimento indicado pelo médico está dentro da cobertura obrigatória da ANS ou há indicação médica que justifique a cobertura mesmo fora do Rol, e o plano está negando ou atrasando a autorização. A negativa do plano pode ser combatida por via administrativa (reclamação na ANS) ou judicial (ação com pedido de liminar).
Quando acionar o Estado (SUS): você não tem plano de saúde ou o plano não cobre o tratamento necessário, e o Estado não está fornecendo o medicamento, cirurgia ou procedimento ao qual você tem direito. O direito à saúde é garantido pelo art. 196 da Constituição Federal, e o Estado — União, estados e municípios — é solidariamente responsável pelo atendimento.
Como obrigar o Estado a fornecer medicamentos pelo SUS
O fornecimento de medicamentos pelo SUS segue regras específicas. Medicamentos constantes nos protocolos do Ministério da Saúde (PCDT — Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas) devem ser fornecidos pelo Estado. Para medicamentos fora da lista, é possível obter fornecimento judicial quando demonstrados:
- Necessidade médica comprovada por laudo do médico assistente;
- Ineficácia ou insuficiência dos medicamentos disponíveis pelo SUS para a condição do paciente;
- Registro do medicamento na ANVISA;
- Impossibilidade financeira de arcar com o custo particular.
O STJ, nos Temas Repetitivos 106 e 1022, estabeleceu diretrizes específicas para fornecimento judicial de medicamentos fora das listas do SUS — critérios que o advogado especialista conhece e aplica para estruturar o pedido com maior chance de sucesso.
Pode-se acionar plano de saúde e Estado ao mesmo tempo?
Sim. Não há impedimento legal para acionar simultaneamente o plano de saúde em juízo e o Estado, quando ambos têm responsabilidade pelo fornecimento do tratamento. Isso é especialmente útil em casos complexos nos quais não está claro quem é o responsável principal — o Judiciário decide quem deve arcar com o custo, enquanto o tratamento é assegurado.
Em casos urgentes, o juiz pode determinar que qualquer dos réus (plano ou Estado) forneça o tratamento imediatamente, deixando a discussão sobre responsabilidade definitiva para momento posterior.
Como funciona a tutela de urgência em casos de saúde
A tutela de urgência (art. 300 do CPC) é o principal instrumento para garantir acesso imediato ao tratamento quando há risco à vida ou à integridade física do paciente. O juiz pode conceder liminar no mesmo dia do ajuizamento da ação, obrigando o plano ou o Estado a fornecer o medicamento ou procedimento sob pena de multa diária.
Os requisitos são: probabilidade do direito (laudo médico que demonstre a necessidade) e risco de dano irreversível (urgência clínica documentada). Em casos oncológicos, neurológicos e outros quadros de urgência evidente, liminares são frequentemente concedidas em 24 a 72 horas.
União, Estado ou Município: quem é responsável pelo tratamento?
A responsabilidade pelo fornecimento de saúde no SUS é solidária entre União, estados e municípios — isso significa que qualquer dos três pode ser acionado para garantir o tratamento. O STF (Tema 793) consolidou que os entes federativos são solidariamente responsáveis pelas demandas de saúde, mas definiu regras de competência para a execução:
Medicamentos de componente especializado (alto custo): responsabilidade estadual. Medicamentos do componente básico: responsabilidade municipal. Medicamentos de dispensação excepcional e novos tratamentos: responsabilidade federal. Na prática, o advogado especialista orienta sobre qual ente acionar em cada situação para otimizar o tempo de resposta.
Como a Castaldi Advocacia atua
A Castaldi Advocacia em Brasília atua em ambas as frentes do Direito de Saúde — contra planos de saúde e contra o Estado — com experiência em liminares de urgência que garantem acesso imediato a tratamentos. A Dra. Maíra Castaldi conhece a jurisprudência atualizada do STJ e do STF sobre o tema e estrutura ações com foco em resultado rápido.
Perguntas frequentes sobre direito de saúde
Quando devo acionar o plano de saúde e quando o Estado para garantir tratamento?
Acione o plano quando você tem cobertura ativa e o tratamento se enquadra na cobertura obrigatória ou há indicação médica clara. Acione o Estado (SUS) quando não tem plano ou quando o procedimento não tem cobertura pelo plano e está disponível no SUS. As duas vias podem ser acionadas simultaneamente quando não está claro quem é o responsável principal pelo custeio.
Pode-se entrar com ação contra o plano e o Estado ao mesmo tempo?
Sim. A legislação permite o litisconsórcio passivo — incluir plano e Estado como réus na mesma ação. Isso é especialmente eficiente quando há urgência médica e dúvida sobre quem é o responsável definitivo pelo tratamento. O juiz pode determinar que um ou ambos forneçam o tratamento imediatamente, sem prejuízo da discussão de responsabilidade entre eles.
O SUS é obrigado a fornecer medicamento de alto custo não listado pelo Ministério da Saúde?
Pode ser. O STJ (Temas Repetitivos 106 e 1022) estabeleceu que o fornecimento judicial de medicamentos não listados pelo SUS é possível quando: há laudo médico fundamentado, o medicamento tem registro na ANVISA, não há alternativa eficaz disponível pelo SUS para o caso concreto, e o paciente não tem condições de arcar com o custo. Nesses casos, a ação judicial com pedido de urgência é o caminho.
