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O advogado especialista em direitos da pessoa com deficiência atua na exigência de coberturas de planos de saúde para crianças e adultos com deficiência física, intelectual, sensorial ou múltipla, garantindo terapias, equipamentos assistivos, cuidadores e tratamentos que as operadoras frequentemente negam, em violação à Lei nº 9.656/1998, à Lei Berenice Piana (Lei nº 12.764/2012) e às normas da ANS.
Seu filho tem autismo, paralisia cerebral, síndrome de Down ou outra condição que exige terapias intensivas e o plano de saúde está negando, limitando sessões ou impondo critérios inexistentes em lei? Você tem direitos que podem ser exigidos judicialmente, muitas vezes com liminar em menos de 72 horas.
O que o plano é obrigado a cobrir para pessoa com deficiência
As coberturas obrigatórias para pessoas com deficiência pelos planos de saúde estão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, mas a jurisprudência do STJ ampliou significativamente esse rol quando há necessidade médica comprovada.
Para pessoas com deficiência, são coberturas mínimas obrigatórias: consultas e tratamentos médicos nas especialidades indicadas; fisioterapia; fonoaudiologia; psicoterapia e psicologia; terapia ocupacional; e internação hospitalar quando necessária. Além dessas, com base na Lei Berenice Piana e nas decisões do STJ, planos podem ser obrigados a cobrir:
- Terapia ABA (Applied Behavior Analysis) para pessoas com TEA;
- Equoterapia quando indicada por médico e reconhecida como tratamento eficaz;
- Sessões de hidroterapia com indicação médica;
- Acompanhamento terapêutico domiciliar quando prescrito.
Autismo: cobertura de ABA, fonoaudiologia e psicologia
A Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) e a Lei nº 13.977/2020 (Lei Romeo Mion) estabelecem direitos específicos para pessoas com TEA. Embora essas leis regulamentem principalmente os serviços públicos, a jurisprudência os utiliza para fundamentar decisões que obrigam os planos privados a cobrir as terapias indicadas.
O STJ tem sólida jurisprudência no sentido de que planos de saúde não podem limitar as sessões de ABA, fonoaudiologia e psicologia para crianças com autismo quando há indicação médica e terapêutica de continuidade. A limitação de sessões por critério administrativo do plano, e não por critério clínico, é abusiva e contestável judicialmente.
Pode o plano limitar quantidade de sessões de terapia?
Não, quando a limitação é imposta por critério administrativo do plano (custo, política interna) em vez de critério clínico (indicação terapêutica). O STJ consolidou esse entendimento: o limite de sessões deve ser determinado pelo profissional de saúde responsável pelo tratamento (fisioterapeuta, fonoaudiólogo, psicólogo), e não pelo plano.
Quando o plano limita sessões a um número inferior ao prescrito pelo terapeuta, esse ato é abusivo e pode ser contestado com pedido de liminar para garantir a continuidade imediata do tratamento.
Equipamentos e tecnologia assistiva: quando o plano deve cobrir
A cobertura de órteses, próteses e dispositivos de tecnologia assistiva pelo plano de saúde é uma área frequentemente contestada. O Rol da ANS prevê a cobertura de alguns dispositivos, mas quando há prescrição médica e o dispositivo é essencial para a reabilitação ou manutenção da capacidade funcional do beneficiário com deficiência, a negativa pode ser contestada judicialmente.
Como exigir a cobertura: administrativo vs. judicial
A via administrativa (reclamação na ANS, ouvidoria do plano) pode resolver casos em que a negativa é flagrantemente contrária ao Rol. Para casos que exigem resposta rápida, como crianças em plena janela de intervenção terapêutica ou situações de urgência clínica, a ação judicial com tutela de urgência é o caminho mais eficiente.
Como a Castaldi Advocacia atua
A Castaldi Advocacia atua em Brasília na defesa de famílias com membros com deficiência em face de planos de saúde. A Dra. Maíra Castaldi conhece a jurisprudência atual do STJ e dos tribunais locais sobre terapias para autismo, paralisia cerebral e outras condições, e estrutura ações que obtêm liminares rápidas para garantir a continuidade do tratamento.
Perguntas frequentes sobre direitos PcD e plano de saúde
O plano de saúde pode limitar sessões de ABA para criança com autismo?
Não, quando há indicação terapêutica de continuidade. A limitação de sessões de ABA (ou de qualquer terapia) por critério administrativo do plano, em vez de critério clínico do terapeuta, é abusiva nos termos do Código de Defesa do Consumidor e da jurisprudência consolidada do STJ. O número de sessões deve ser determinado pelo profissional responsável pelo tratamento, não pelo plano.
Como obrigar o plano a cobrir terapia para pessoa com deficiência?
O caminho mais rápido é a ação judicial com pedido de tutela de urgência, sustentada por: laudo médico indicando as terapias necessárias, relatório do terapeuta com a frequência prescrita, negativa formal do plano, e referência à jurisprudência do STJ. Em casos urgentes, como crianças na janela de intervenção terapêutica, liminares são concedidas em 24 a 72 horas.
A Lei Berenice Piana obriga o plano a cobrir todas as terapias para o TEA?
A Lei Berenice Piana (Lei nº 12.764/2012) não obriga diretamente os planos privados: ela regulamenta principalmente os serviços públicos para pessoas com autismo. No entanto, a jurisprudência utiliza a Lei Berenice Piana como fundamento complementar para obrigar planos a cobrir terapias indicadas para o TEA, em conjunto com o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998).
Se o plano de saúde negou ou limitou terapias, equipamentos ou tratamentos indicados para você ou seu filho, reúna o laudo médico, os relatórios terapêuticos e a negativa formal e busque orientação jurídica o quanto antes. A Castaldi Advocacia atende em Brasília e remotamente famílias em todo o Brasil, com atuação voltada à obtenção de liminares rápidas para não deixar a janela terapêutica fechar por negativa indevida.
