Terapias para pessoa com deficiência: o que o plano deve cobrir

O plano de saúde é obrigado a cobrir as terapias que a pessoa com deficiência precisa quando elas estão no rol da ANS ou preenchem os critérios legais para cobertura fora dele. Para autismo e outros transtornos do desenvolvimento, as regras da ANS vedam limite de sessões e exigem cobertura do método indicado pelo médico. Na área de direito das pessoas com deficiência, essa é a disputa mais comum.

Quem chega até aqui quase sempre está no meio de um impasse. O neuropediatra prescreveu 20 horas semanais de ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional, e o plano autorizou quatro sessões por mês. Ou a clínica credenciada mais próxima fica a 40 quilômetros e não tem vaga até o ano que vem. Ou chegou uma mensagem dizendo que o contrato coletivo será cancelado em 60 dias, bem no meio do tratamento. Cada semana sem terapia pesa, e a família sabe disso.

O que mudou nas regras da ANS para terapias

Até 2022, as operadoras costumavam se apoiar em limites de sessões previstos nas diretrizes da ANS. Isso acabou. A Resolução Normativa nº 541/2022 da ANS retirou os limites de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para todos os beneficiários, com qualquer diagnóstico. O número de sessões passou a ser o que o profissional assistente prescreve.

Pouco antes, a Resolução Normativa nº 539/2022 ampliou a cobertura para pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, grupo que inclui o transtorno do espectro autista (TEA). A operadora passou a ter de cobrir o método ou a técnica indicada pelo médico assistente, como ABA, Denver ou integração sensorial, desde que executada por profissional de categoria coberta pelo plano.

Essas regras convivem com a Lei nº 9.656/1998, a lei dos planos de saúde, e com o Código de Defesa do Consumidor, que se aplica aos planos, exceto os de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ.

Pessoa com autismo tem os mesmos direitos de pessoa com deficiência?

Sim. O art. 1º, § 2º, da Lei nº 12.764/2012, conhecida como Lei Berenice Piana, considera a pessoa com TEA pessoa com deficiência para todos os efeitos legais. Isso puxa para o caso toda a proteção da Lei Brasileira de Inclusão (Lei nº 13.146/2015).

A Lei Berenice Piana tem uma regra que mira diretamente os planos: o art. 5º proíbe impedir a pessoa com TEA de participar de plano privado por causa da sua condição. O art. 14 da Lei nº 9.656/1998 diz o mesmo para qualquer pessoa com deficiência. Recusar a adesão, criar carência diferente ou cobrar mais por causa do diagnóstico é ilegal.

A Lei nº 13.977/2020, a Lei Romeo Mion, costuma ser citada nesse tema, mas o que ela criou foi a Carteira de Identificação da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Ciptea), que facilita o atendimento prioritário. Ela não trata de cobertura de terapias.

O que o plano deve cobrir para a pessoa com deficiência

Dentro da segmentação contratada (ambulatorial, hospitalar ou referência), a cobertura alcança:

• consultas com as especialidades médicas indicadas, como neurologia, psiquiatria e fisiatria;
• sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia, sem limite anual;
• o método ou técnica prescrita para transtornos do desenvolvimento, como ABA;
• exames e procedimentos do rol, inclusive os de diagnóstico;
• internação, quando o contrato tem cobertura hospitalar;
• órteses e próteses ligadas ao ato cirúrgico, conforme a lei.

Há pontos que continuam em disputa. Equoterapia, musicoterapia e hidroterapia, por exemplo, são analisadas caso a caso: pesa muito se a terapia é feita por profissional de categoria coberta e se o relatório explica por que ela é a indicada. O atendimento por acompanhante terapêutico dentro da escola também gera divergência, porque parte dos juízes entende que essa função é da escola e não do plano. Tecnologia assistiva de uso domiciliar, como cadeira de rodas ou comunicador alternativo, raramente se enquadra na cobertura obrigatória, e a família costuma ter mais chance pelo SUS ou pela via de políticas públicas.

E quando o tratamento não está no rol da ANS?

A Lei nº 14.454/2022 incluiu o § 13 no art. 10 da Lei dos Planos de Saúde e passou a admitir cobertura de procedimento fora do rol em certas condições. Em setembro de 2025, o STF julgou a ADI 7265 e deu a esse parágrafo uma interpretação mais restrita, com cinco requisitos que precisam estar presentes ao mesmo tempo:

1. prescrição por médico ou dentista assistente habilitado;
2. ausência de negativa expressa da ANS e de análise pendente de inclusão daquela tecnologia no rol;
3. inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol;
4. comprovação de eficácia e segurança com evidência científica de alto nível;
5. registro na Anvisa, quando se tratar de produto.

Na prática, o pedido fora do rol ficou mais exigente e o peso da prova recai sobre o paciente. Para terapias de autismo, porém, muitas vezes não é preciso chegar nessa discussão, porque a própria regulação da ANS já garante a cobertura. Por isso vale começar perguntando se o pedido está dentro das regras atuais antes de partir para a tese do fora do rol.

Rede credenciada longe ou sem vaga: o que fazer

Cobertura de papel não resolve se não há onde fazer a terapia. As regras da ANS fixam prazos máximos para atendimento: 10 dias úteis para sessões com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, e igual prazo para fisioterapia. Se não há prestador credenciado disponível no município dentro desse prazo, a operadora deve indicar um profissional, ainda que não credenciado, ou custear o atendimento e o transporte, conforme a hipótese.

O passo prático é registrar o pedido com número de protocolo e guardar a resposta. Se a operadora não oferece alternativa no prazo, a reclamação na ANS (pelo canal de Notificação de Intermediação Preliminar) costuma andar rápido. Quando a família já paga uma clínica particular porque não havia rede, o reembolso pode ser pedido, e a discussão sobre o valor depende do contrato e das provas de que a rede não atendia.

Cancelamento do plano no meio do tratamento

Nos últimos anos ficou comum o cancelamento unilateral de planos coletivos com muitos beneficiários em terapia contínua. O STJ, no Tema 1.082 dos recursos repetitivos, fixou que a operadora, mesmo quando rescinde regularmente o contrato coletivo, deve manter os cuidados de quem está internado ou em tratamento que garante sobrevivência ou incolumidade física, até a alta, desde que a mensalidade continue sendo paga.

Se você recebeu esse aviso, não espere a data do cancelamento. Junte o relatório que mostra que o tratamento está em curso e por que interromper causa dano, e procure orientação antes do prazo terminar.

Como contestar a negativa passo a passo

1. Peça a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula ou norma usada. A operadora deve fornecer quando solicitada.
2. Atualize o relatório médico. Ele precisa trazer diagnóstico com CID, terapias, carga horária semanal, método e o risco de interromper ou reduzir.
3. Junte os relatórios dos terapeutas com evolução, objetivos e frequência recomendada.
4. Registre reclamação na ANS e guarde o número do protocolo.
5. Se a resposta não vier ou não resolver, avalie a ação judicial com pedido de tutela de urgência, que é a decisão provisória concedida logo no início do processo.

O ponto em que mais casos tropeçam é o relatório. Laudo que diz só "necessita de acompanhamento multidisciplinar", sem carga horária nem justificativa, dá margem para a operadora autorizar o mínimo e para o juiz negar a urgência.

Como os tribunais costumam decidir

Com as resoluções de 2022, ficou difícil para a operadora sustentar limite de sessões ou recusa do método prescrito para autismo, e os tribunais, incluindo o TJDFT, têm reconhecido esse dever em muitos casos. A urgência costuma ser aceita quando o relatório mostra que a interrupção prejudica o desenvolvimento, especialmente em crianças pequenas.

O que leva a decisões desfavoráveis costuma ser documentação fraca, pedido de terapia fora do rol sem prova científica ou pedido de serviço que é mais educacional do que de saúde. Cada caso é analisado com suas provas, e nenhum resultado é certo de antemão.

Erros que custam caro

• Aceitar a autorização parcial sem pedir a negativa formal do restante.
• Levar um laudo genérico, sem carga horária e sem justificativa clínica.
• Pagar clínica particular por meses sem registrar que a rede não tinha vaga.
• Esperar o cancelamento do plano acontecer para só então reagir.
• Pedir na Justiça algo fora do rol sem estudo que comprove eficácia, depois da ADI 7265.

Perguntas frequentes

O plano de saúde pode limitar sessões de ABA para criança com autismo?

Não. Desde 2022, as regras da ANS proíbem limite de sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia e obrigam a cobertura do método indicado pelo médico para transtornos globais do desenvolvimento, como o TEA. A quantidade é a definida pelo profissional assistente, não pela operadora.

Quanto tempo o plano tem para marcar a terapia?

As regras da ANS preveem prazo máximo de 10 dias úteis para sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta. Se não houver profissional credenciado disponível no município nesse prazo, a operadora deve providenciar alternativa. Guarde os protocolos, porque eles são a prova do descumprimento.

O plano pode recusar meu filho por ele ter autismo ou outra deficiência?

Não. O art. 14 da Lei nº 9.656/1998 e o art. 5º da Lei nº 12.764/2012 proíbem impedir a adesão por causa da deficiência ou do TEA. A recusa, a carência diferenciada ou a cobrança maior por esse motivo podem ser denunciadas à ANS e questionadas na Justiça.

O plano pode cancelar o contrato durante o tratamento?

Planos coletivos podem ser rescindidos nas hipóteses do contrato, mas o STJ, no Tema 1.082, decidiu que a operadora deve manter o tratamento de quem está em cuidado que garante sobrevivência ou integridade física, até a alta, com a mensalidade em dia. Planos individuais só podem ser cancelados por fraude ou inadimplência acima do limite legal.

Quais documentos preciso para entrar com ação contra o plano?

Relatório médico atualizado com CID, terapias e carga horária, relatórios dos terapeutas, negativa por escrito ou protocolos de atendimento, contrato ou carteirinha e comprovantes de pagamento. Se houve gasto com clínica particular, junte notas fiscais e recibos. Quanto mais específico o relatório, mais forte o pedido de urgência.

A terapia fora do rol da ANS ainda pode ser obtida na Justiça?

Pode, mas ficou mais difícil. Desde o julgamento da ADI 7265 pelo STF, em 2025, é preciso cumprir cinco requisitos ao mesmo tempo, entre eles prova científica de alto nível de eficácia e ausência de alternativa no rol. Antes de pedir algo fora do rol, vale conferir se a terapia já não está garantida pelas regras atuais da ANS.

Plano de autogestão também tem que cobrir as terapias?

Sim. As resoluções da ANS valem para as autogestões, como as de servidores públicos comuns em Brasília. A diferença é que, segundo a Súmula 608 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica a elas, então a discussão se apoia na Lei nº 9.656/1998 e nas normas da ANS.

Preciso morar em Brasília para ser atendido pelo escritório?

Não. Os processos são eletrônicos e o atendimento pode ser feito a distância. A ação contra o plano costuma ser proposta no domicílio do beneficiário, o que permite acompanhar casos de outros estados.

Próximo passo

Se o plano negou, limitou ou ameaça interromper as terapias, separe o relatório médico, os relatórios dos terapeutas e tudo o que a operadora respondeu por escrito. Com isso em mãos já é possível avaliar se o caminho é a reclamação na ANS ou a ação com pedido de urgência. A Dra. Maíra Castaldi atende famílias nessa situação, e o contato pode ser feito pela página de contato do escritório. Se o problema envolve outras coberturas, o guia sobre como obrigar o plano a cobrir tratamento negado e o texto sobre educação inclusiva na escola particular ajudam a completar o quadro.