A negativa de cobertura do plano de saúde pode ser revertida quando contraria o contrato, a Lei nº 9.656/1998 ou as normas da ANS. Com relatório médico detalhado e a recusa por escrito, cabe pedir liminar na Justiça. O trabalho em direito de saúde começa por separar a recusa abusiva da legítima.

Quem chega até aqui normalmente está com um pedido médico na mão e uma resposta seca da operadora: "procedimento não coberto", "fora do rol", "não atende às diretrizes de utilização". Às vezes a resposta nem vem. O pedido fica "em análise" por dias enquanto a cirurgia é remarcada e o quadro piora. O que segue explica o que o plano é obrigado a cobrir, como os tribunais têm decidido e o que fazer, na ordem certa, para não perder tempo.

O que o plano de saúde é obrigado a cobrir

A base é o plano-referência do art. 10 da Lei nº 9.656/1998: o plano deve cobrir o tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), dentro da segmentação contratada. A segmentação importa. Um plano só ambulatorial não cobre internação; um plano hospitalar sem obstetrícia não cobre parto. Antes de qualquer discussão, vale olhar a carteirinha e o contrato para saber em qual segmentação você está.

Sobre essa base, a ANS edita o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, hoje regulado pela Resolução Normativa nº 465/2021 e suas atualizações. O rol é a lista de cobertura mínima. A antiga RN nº 428/2017, ainda citada em muitos textos, foi revogada e não serve mais de fundamento.

O rol da ANS depois da Lei 14.454/2022 e do julgamento do STF

Em 2022 o STJ chegou a decidir que o rol era, em regra, taxativo. Meses depois veio a Lei nº 14.454/2022, que incluiu os §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei dos Planos de Saúde: o rol passou a ser referência básica, e o tratamento fora dele pode ser exigido quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias.

Em setembro de 2025, o STF julgou a ADI 7265 e manteve a lei, mas fixou requisitos cumulativos para a cobertura fora do rol. Em linguagem simples, o paciente precisa demonstrar:

  1. Prescrição do médico ou odontólogo assistente, habilitado.
  2. Que a ANS não negou expressamente a inclusão daquele tratamento no rol nem está analisando um pedido de inclusão ainda pendente.
  3. Que não existe alternativa terapêutica adequada já prevista no rol para o caso.
  4. Eficácia e segurança comprovadas por evidências científicas de alto nível.
  5. Registro na Anvisa, quando se tratar de medicamento ou produto sujeito a registro.

Já não basta "o médico pediu". O relatório precisa explicar por que as opções do rol não servem para aquele paciente (já foram tentadas, falharam, são contraindicadas) e apontar a literatura que sustenta a indicação.

Quando a negativa costuma ser abusiva

Algumas recusas se repetem e já têm resposta firme nos tribunais:

  • Negar atendimento de urgência ou emergência com base em carência superior a 24 horas. A Súmula 597 do STJ considera abusiva essa cláusula, e o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 torna obrigatória a cobertura nesses casos.
  • Limitar o tempo de internação hospitalar. A Súmula 302 do STJ afasta esse limite.
  • Recusar por doença preexistente sem ter exigido exames na contratação ou sem provar má-fé do beneficiário, conforme a Súmula 609 do STJ.
  • Cancelar o plano coletivo no meio do tratamento sem garantir a continuidade. No Tema 1082, o STJ fixou que a operadora deve manter a assistência a quem está internado ou em tratamento indispensável à sobrevivência até a alta, desde que a mensalidade continue paga.
  • Negar a cirurgia plástica reparadora depois da bariátrica, que o STJ declarou de cobertura obrigatória no Tema 1069 quando tem finalidade funcional ou reparadora.

O Código de Defesa do Consumidor também se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão, como diz a Súmula 608 do STJ. Isso significa que cláusula ambígua se interpreta a favor do beneficiário e que exclusões precisam estar redigidas de forma clara.

Nem toda recusa é ilegal, e saber disso evita uma ação perdida. O plano não é obrigado a fornecer medicamento sem registro na Anvisa, conforme o Tema 990 do STJ, com exceções pontuais, como a importação autorizada excepcionalmente pela própria Anvisa. Também ficam fora, em regra, os procedimentos puramente estéticos, os tratamentos experimentais e o atendimento realizado no exterior, salvo previsão contratual. Este último ponto tem particularidades que explicamos no texto sobre tratamento no exterior pelo plano de saúde.

Há ainda os casos em que a negativa é técnica: o plano diz que a indicação não preenche a diretriz de utilização (DUT) prevista no rol. Aqui a briga é sobre o laudo. Se o relatório médico não mostra que o paciente se encaixa na diretriz, ou por que a exceção se justifica, a chance de liminar cai muito.

O que fazer quando o plano nega

  1. Peça a negativa por escrito. Desde 1º de julho de 2025, a RN nº 623/2024 da ANS obriga a operadora a informar a recusa por escrito, com o motivo e a cláusula ou norma em que se apoia, mesmo que você não peça. Anote o número de protocolo de cada contato.
  2. Volte ao médico assistente e peça um relatório completo: diagnóstico com CID, histórico, tratamentos já feitos e resultado, a indicação, a urgência e por que alternativas do rol não servem.
  3. Reúna contrato ou carteirinha, comprovantes de pagamento das mensalidades, exames recentes e orçamentos, se houver.
  4. Registre reclamação na ANS pela Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Ela costuma resolver negativas simples e não impede a ação judicial.
  5. Se houver urgência, não espere a NIP terminar. Leve a documentação para avaliação jurídica e decida sobre a ação com pedido de liminar.

Qual é o prazo para o plano responder e para atender

São dois prazos diferentes, e muita gente confunde. O prazo de resposta ao pedido de autorização é regulado pela RN nº 623/2024: resposta imediata em urgência e emergência, até 10 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas e até 5 dias úteis nos demais casos. Respostas como "em análise" ou "em auditoria" não contam como resposta conclusiva.

Já o prazo para o atendimento acontecer é o da RN nº 566/2022: por exemplo, 7 dias úteis para consulta básica, 14 dias úteis para as demais especialidades e 21 dias úteis para alta complexidade e internação eletiva. Se a rede não oferece o atendimento no prazo, a operadora tem de providenciar alternativa, inclusive fora da rede, conforme as regras da própria resolução.

Como funciona a liminar contra o plano de saúde

A liminar é uma tutela de urgência, prevista no art. 300 do Código de Processo Civil. O juiz a concede quando há probabilidade do direito e perigo de dano se a decisão demorar. Em saúde, o perigo costuma estar no próprio relatório médico: o tumor que cresce, a cirurgia que não pode esperar, o remédio que não pode ser interrompido.

Não existe prazo garantido para a decisão. Em casos bem documentados e realmente urgentes, é comum que o juiz decida em poucos dias, e há plantão judiciário para fins de semana e feriados. Quando a liminar é deferida, normalmente vem acompanhada de multa diária para o caso de descumprimento, com base no art. 537 do CPC. Também pode ser negada: laudo genérico, pedido sem urgência demonstrada ou tratamento sem evidência são os motivos mais frequentes.

No Distrito Federal, a ação tramita no TJDFT. O consumidor pode ajuizá-la no próprio domicílio, como permite o art. 101 do Código de Defesa do Consumidor. Causas de até 40 salários mínimos podem ir ao Juizado Especial Cível, mas casos com prova técnica complexa costumam correr melhor na vara cível comum.

Erros que custam caro

  • Aceitar a negativa por telefone sem pedir o documento escrito. Sem ele, a prova da recusa fica frágil.
  • Levar ao juiz um laudo de três linhas. "Paciente necessita do procedimento X" não explica urgência nem ausência de alternativa.
  • Pagar o procedimento por conta própria sem guardar nota fiscal, recibo e relatório. O reembolso depende dessa papelada.
  • Esperar a NIP da ANS terminar quando o caso é urgente.
  • Deixar de pagar a mensalidade durante a disputa. A inadimplência abre espaço para suspensão e cancelamento do contrato.
  • Ignorar a segmentação do contrato e pedir algo que o plano contratado realmente não cobre.

Quando o paciente é pessoa com deficiência, há regras e precedentes específicos sobre terapias e atendimento multidisciplinar, tratados no artigo sobre o que exigir do plano de saúde para a pessoa com deficiência. Se a indicação é de atendimento em casa, veja o texto sobre home care pelo plano de saúde.

Perguntas frequentes

O plano de saúde pode negar um procedimento só porque não está no rol da ANS?

Não automaticamente. Desde a Lei nº 14.454/2022, o rol é referência básica, e o STF, na ADI 7265, fixou requisitos cumulativos para a cobertura fora dele: prescrição do médico assistente, ausência de alternativa adequada no rol, evidência científica de alto nível, registro na Anvisa quando aplicável e inexistência de negativa expressa ou análise pendente na ANS. Preenchidos esses pontos, a recusa pode ser questionada.

Quanto tempo demora para sair uma liminar contra o plano de saúde?

Não há prazo fixo. Em casos urgentes, com relatório médico detalhado e negativa por escrito, a decisão costuma sair em poucos dias, e existe plantão judiciário para fins de semana. A demora maior quase sempre vem de documentação incompleta, que leva o juiz a pedir esclarecimentos antes de decidir.

O plano é obrigado a me dar a negativa por escrito?

Sim. A RN nº 623/2024 da ANS, em vigor desde julho de 2025, obriga a operadora a comunicar por escrito a negativa de cobertura, com o motivo e a cláusula contratual ou a norma que a fundamenta, mesmo sem pedido do beneficiário. Guarde também o número de protocolo de cada atendimento.

Posso processar o plano se ainda estou na carência?

Depende do que está sendo pedido. Em urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas a partir da contratação, e a Súmula 597 do STJ considera abusiva cláusula que exija mais que isso. Para procedimentos eletivos, as carências legais costumam ser válidas se estiverem no contrato.

Paguei o procedimento do meu bolso. Consigo reembolso?

É possível quando a negativa era indevida ou quando o plano descumpriu os prazos de atendimento da ANS. Para isso, guarde notas fiscais, recibos, relatório médico e a prova da recusa ou da demora. O valor pode ser pedido administrativamente e, se negado, na Justiça.

Plano de autogestão também segue essas regras?

Segue a Lei nº 9.656/1998 e as normas da ANS, mas não o Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ. Na prática, a discussão fica mais centrada no estatuto e no regulamento do plano, o que exige leitura atenta desses documentos antes de entrar com a ação.

Quem mora em Brasília entra com a ação onde?

No Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT), em regra no foro do próprio domicílio, como permite o art. 101 do Código de Defesa do Consumidor. Valores de até 40 salários mínimos podem ser discutidos no Juizado Especial Cível, embora casos com perícia complexa costumem render mais na vara cível.

Próximo passo

Se a negativa chegou e o tratamento tem data, o mais útil agora é juntar a recusa por escrito e pedir ao médico o relatório detalhado. Com esses dois documentos em mãos, a análise do caso fica objetiva e rápida. A Castaldi Advocacia atende em Brasília e em todo o país de forma remota; você pode enviar a documentação pela página de contato ou conhecer a trajetória da Dra. Maíra Castaldi.