O home care pelo plano de saúde é obrigatório quando o médico assistente indica a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar. O STJ considera abusiva a cláusula que exclui essa cobertura. Negado ou reduzido o serviço, cabe pedir liminar, como fazemos nas causas de direito de saúde.
A situação mais comum é esta: o paciente está internado há semanas, estável, mas dependente de oxigênio, sonda ou aspiração. O médico diz que ele pode ir para casa desde que haja estrutura de internação lá. A família pede o home care e recebe uma de três respostas: "o contrato não cobre", "vamos fornecer só visitas de enfermagem" ou silêncio. Às vezes o serviço é autorizado e, meses depois, cortado sem nova avaliação médica. As regras abaixo valem para todos esses casos.
O que a lei e a ANS dizem sobre internação domiciliar
A Lei nº 9.656/1998 não menciona o home care pelo nome. A obrigação nasce da cobertura hospitalar: o art. 12, inciso II, garante ao plano com segmentação hospitalar a cobertura de internação sem limite de prazo, com honorários médicos, enfermagem, exames, medicamentos e materiais. Se a internação pode ser feita em casa, com os mesmos cuidados, ela continua sendo internação.
A ANS tratou do tema no art. 13 da Resolução Normativa nº 465/2021, que hoje rege o rol de procedimentos. A norma diz que, quando a operadora oferece internação domiciliar em substituição à hospitalar, com ou sem previsão contratual, deve seguir as exigências da Anvisa e as regras de cobertura da internação hospitalar da Lei nº 9.656/1998. Muitos textos ainda citam a RN nº 428/2017, que foi revogada e não deve mais ser usada como fundamento.
O funcionamento dos serviços de atenção domiciliar é regulado pela Anvisa na RDC nº 11/2006, que define, entre outras coisas, as exigências mínimas da residência e da equipe.
Como o STJ decide sobre home care
O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é estável: é abusiva a cláusula que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, como decidido, por exemplo, no AgInt no AREsp 2.107.542/RJ, pela Quarta Turma, em 2022. O raciocínio é que o contrato não pode excluir uma forma de tratamento da doença coberta, sobretudo quando ela é menos onerosa para a operadora e melhor para o paciente.
A Terceira Turma foi além e decidiu que, uma vez coberta a internação domiciliar, a operadora deve custear os insumos necessários à assistência, inclusive aqueles que o paciente receberia se estivesse no hospital. Fornecer a enfermagem e deixar fraldas, curativos, dieta enteral e materiais por conta da família, quando isso fazia parte da internação, contraria esse entendimento.
Também se aplica ao home care a Súmula 302 do STJ, que considera abusiva a limitação do tempo de internação. Cortar o serviço por "fim do prazo contratual" sem alta médica não se sustenta.
Quando o plano é obrigado a fornecer home care
Os tribunais costumam exigir a presença conjunta destes elementos:
- Plano com segmentação hospitalar ativo e com mensalidades em dia.
- Indicação do médico assistente de internação domiciliar como substituta da hospitalar, e não como conforto ou comodidade.
- Condição clínica que, sem o home care, exigiria a permanência no hospital.
- Residência com estrutura mínima para receber a equipe e os equipamentos.
- Concordância do paciente ou da família.
O ponto que mais gera disputa é o segundo. Operadoras costumam aplicar tabelas de avaliação de complexidade, como as da NEAD ou da ABEMID, e concluir que o paciente "não pontua" para internação domiciliar. Essas tabelas são instrumentos técnicos úteis, mas não substituem a avaliação do médico que acompanha o paciente. Quando há divergência, o juiz tende a ouvir o médico assistente e, se necessário, os núcleos técnicos dos tribunais.
O que entra na cobertura do home care
A cobertura acompanha o que o paciente teria no hospital, na medida da prescrição. Pode incluir:
- Equipe de enfermagem, inclusive em regime de 12 ou 24 horas, se a condição clínica exigir.
- Visitas médicas periódicas.
- Fisioterapia motora e respiratória, fonoaudiologia, nutrição e terapia ocupacional, conforme a indicação.
- Equipamentos: cama hospitalar, concentrador de oxigênio, aspirador, ventilação mecânica, bombas de infusão.
- Medicamentos e materiais que seriam usados na internação, dieta enteral e insumos de curativo.
O que fica fora é o cuidador. Higiene, alimentação assistida e companhia, quando não exigem técnica de enfermagem, são cuidados pessoais e não internação. Essa distinção é importante e precisa estar clara no relatório médico: se o paciente precisa de técnico de enfermagem para aspiração, manejo de traqueostomia ou administração de medicação venosa, isso é internação domiciliar; se precisa de alguém para ajudá-lo no banho, é cuidado pessoal.
Home care negado, reduzido ou cortado: o que fazer
- Peça a negativa por escrito. Pela RN nº 623/2024 da ANS, a operadora deve informar a recusa por escrito, com motivo e fundamento, e anotar protocolo em todo atendimento.
- Peça ao médico assistente um relatório detalhado: diagnóstico com CID, quadro atual, dispositivos em uso, por que o paciente não pode ficar sem a internação e o que precisa em casa (equipe, carga horária, terapias, equipamentos e insumos).
- Registre reclamação na ANS pela Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Se o paciente está internado aguardando a desospitalização, a reclamação pode correr junto com a ação.
- Reúna contrato ou carteirinha, comprovantes de pagamento, prontuário, prescrições e, se houver, a avaliação da operadora com a pontuação usada para negar.
- Com urgência demonstrada, ajuíze a ação com pedido de tutela de urgência, com base no art. 300 do Código de Processo Civil.
Um detalhe que costuma passar despercebido: enquanto o home care não é autorizado, a operadora não pode dar alta hospitalar forçada a quem ainda precisa de internação. O paciente segue internado no hospital, por conta do plano, até que a alternativa domiciliar esteja montada.
Reclamação na ANS ou ação judicial?
As duas vias não se excluem. A NIP funciona bem quando a negativa é grosseira, por exemplo uma recusa baseada apenas em "ausência de previsão contratual". A operadora é notificada e tem prazo curto para responder, e muitas resolvem ali para evitar autuação.
O problema é o tempo. Quando o paciente está internado aguardando a desospitalização, ou já está em casa sem a equipe necessária, esperar o desfecho da NIP pode significar intercorrência, reinternação e piora. Nesses casos, a ação com pedido de liminar é o caminho principal, e a reclamação na ANS corre em paralelo, servindo inclusive como prova de que a família tentou resolver antes.
E se o plano coletivo for cancelado durante o home care?
É uma situação mais frequente do que parece, sobretudo em planos empresariais pequenos. O STJ, no Tema 1082, fixou que, mesmo após a rescisão unilateral do plano coletivo, a operadora deve manter a assistência ao beneficiário internado ou em tratamento indispensável à sua sobrevivência ou integridade física até a alta, desde que a mensalidade continue sendo paga integralmente. Paciente em internação domiciliar se encaixa com frequência nessa hipótese. Ao receber o aviso de cancelamento, a família deve agir logo, antes da data de encerramento do contrato.
Quanto tempo leva para conseguir home care na Justiça
Não existe prazo garantido. Em casos bem documentados, com paciente internado ou com risco evidente, as decisões liminares costumam sair em poucos dias. Deferido o pedido, o juiz normalmente fixa prazo para a implantação do serviço e multa diária em caso de descumprimento, conforme o art. 537 do CPC.
Implantar home care leva algum tempo mesmo depois da ordem: a empresa credenciada precisa visitar a casa, levar equipamentos e escalar a equipe. Vale acompanhar de perto e comunicar ao processo qualquer atraso ou serviço entregue pela metade, como enfermagem de 12 horas quando a decisão determinou 24.
Erros que custam caro
- Relatório médico que pede "home care" sem detalhar equipe, carga horária e insumos. O juiz não tem como determinar o que não foi especificado.
- Misturar pedido de cuidador com pedido de internação domiciliar, o que enfraquece o caso inteiro.
- Aceitar a alta hospitalar sem estrutura em casa, na expectativa de resolver depois.
- Não registrar por escrito a redução unilateral do serviço. Sem prova da redução, fica difícil exigir o restabelecimento.
- Deixar de renovar os relatórios médicos ao longo do tratamento. Operadoras costumam pedir revisão judicial alegando melhora do quadro.
Se o paciente é pessoa com deficiência, há pontos específicos sobre terapias contínuas e acompanhamento multiprofissional, tratados no artigo sobre o que exigir do plano de saúde para a pessoa com deficiência. Para negativas de outros procedimentos, veja como reverter a negativa de cobertura do plano, e, para quem não tem plano, quando cobrar o SUS.
Perguntas frequentes
Todo plano de saúde é obrigado a cobrir home care?
Todo plano com segmentação hospitalar deve cobrir a internação domiciliar quando o médico assistente a indica em substituição à internação hospitalar, segundo o entendimento do STJ. O plano apenas ambulatorial não tem essa obrigação. A cláusula contratual que exclui o home care nesses casos é considerada abusiva.
O plano pode limitar ou cortar o home care depois de alguns meses?
Não sem justificativa clínica. A redução ou o corte precisam ter base em reavaliação médica que demonstre mudança do quadro, e a Súmula 302 do STJ considera abusiva a limitação do tempo de internação. Corte por prazo contratual ou por decisão administrativa da operadora pode ser questionado judicialmente.
O plano é obrigado a pagar cuidador em casa?
Não. Cuidador presta auxílio em atividades do dia a dia, como banho e alimentação, e isso não é internação. O plano responde por enfermagem e terapias quando há necessidade técnica, como aspiração, manejo de traqueostomia ou medicação venosa, conforme o relatório médico.
Quais documentos preciso para pedir home care ao plano?
Relatório do médico assistente com diagnóstico, quadro atual e indicação expressa de internação domiciliar em substituição à hospitalar, com a descrição de equipe, carga horária, terapias, equipamentos e insumos. Junte também a negativa por escrito, o contrato ou a carteirinha, comprovantes de pagamento e o prontuário recente.
O plano pode dar alta hospitalar enquanto o home care não é liberado?
Não deve, se o paciente ainda precisa de cuidados de internação. Enquanto a alternativa domiciliar não está implantada, a internação hospitalar continua sendo devida pelo plano. Pressão por alta sem estrutura em casa deve ser registrada e pode ser levada ao juiz.
Remédios e fraldas entram no home care?
Medicamentos e materiais que o paciente receberia se estivesse internado no hospital entram na cobertura, conforme decisão da Terceira Turma do STJ sobre insumos na internação domiciliar. Fraldas e itens de higiene costumam ser discutidos caso a caso, a depender de serem parte do cuidado clínico prescrito.
Em Brasília, onde entro com a ação de home care?
No TJDFT, em regra no foro do domicílio do paciente, como permite o art. 101 do Código de Defesa do Consumidor. Pedidos com urgência podem ser apresentados também no plantão judiciário fora do horário de expediente.
Próximo passo
Se o seu familiar está internado aguardando home care, ou teve o serviço reduzido, o mais útil agora é pedir ao médico um relatório detalhado e guardar toda resposta da operadora por escrito. Com isso, a análise do caso fica rápida e objetiva. A Castaldi Advocacia atende em Brasília e, de forma remota, em todo o Brasil; a documentação pode ser enviada pela página de contato, e você também pode conhecer a Dra. Maíra Castaldi.
