O direito à saúde pode ser exigido de duas fontes: do plano de saúde, com base no contrato e na Lei nº 9.656/1998, e do Estado, pelo SUS, com base no art. 196 da Constituição. Cada caminho tem requisitos próprios. A atuação em direito de saúde começa por escolher o caminho certo.

A dúvida costuma aparecer assim: o médico prescreve um medicamento caro, o plano diz que não cobre, a farmácia do SUS diz que aquele remédio não está na lista. Ou a pessoa não tem plano e a cirurgia está numa fila sem data. Escolher mal a via custa semanas, e em saúde semanas fazem diferença. A seguir, as regras de cada lado, o que os tribunais superiores decidiram recentemente e como se organizar.

Plano de saúde ou SUS: como saber quem acionar

Ter plano de saúde não tira ninguém do SUS. O sistema público é universal, e o beneficiário de plano continua com o mesmo direito de qualquer cidadão. O que muda é a estratégia: quando o tratamento está dentro do que o plano deve cobrir, cobrar a operadora costuma ser mais rápido, porque a discussão é contratual e a operadora é uma só.

De forma resumida:

  • Acione o plano quando há contrato ativo, a segmentação cobre aquele tipo de atendimento (ambulatorial, hospitalar, obstétrico) e a recusa contraria a lei, o contrato ou as normas da ANS.
  • Acione o SUS quando não há plano, quando o plano legitimamente não cobre (por exemplo, medicamento de uso domiciliar fora das hipóteses obrigatórias) ou quando o tratamento já é oferecido pela rede pública e não está sendo entregue.
  • Avalie as duas frentes quando a cobertura do plano é discutível e o SUS também tem obrigação. Nesses casos, convém pensar a ordem e evitar pedir a mesma coisa em duas ações ao mesmo tempo.

Reunir plano e Estado no mesmo processo costuma ser má ideia. Os fundamentos são diferentes, a competência pode ser diferente (Justiça Estadual para o plano, eventualmente Justiça Federal para a União) e a discussão sobre quem é o réu correto atrasa a liminar.

O que o plano de saúde deve cobrir

O plano responde pelo tratamento das doenças da CID dentro da segmentação contratada, nos termos do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, e pela lista mínima da ANS, o rol da RN nº 465/2021. Desde a Lei nº 14.454/2022, tratamentos fora do rol podem ser exigidos. Em setembro de 2025, o STF, na ADI 7265, condicionou essa cobertura a requisitos cumulativos: prescrição do médico assistente, ausência de alternativa adequada no rol, eficácia comprovada por evidência científica de alto nível, registro na Anvisa quando aplicável e ausência de negativa expressa ou análise pendente na ANS.

Medicamento sem registro na Anvisa, em regra, não é obrigação do plano, conforme o Tema 990 do STJ. Os detalhes sobre negativas, prazos e liminar contra operadoras estão no texto sobre como reverter a negativa do plano de saúde.

O que o SUS deve fornecer

O SUS organiza o que oferece em listas oficiais: a Relação Nacional de Medicamentos (Rename), os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) e a tabela de procedimentos. A incorporação de novas tecnologias passa pela Conitec, comissão do Ministério da Saúde criada pela Lei nº 12.401/2011, que alterou a Lei nº 8.080/1990.

Quando o medicamento ou procedimento está nas listas e não é entregue, o caso é mais simples: há obrigação administrativa clara, e a ação discute o descumprimento. A situação difícil, e a que mais chega à Justiça, é o do medicamento registrado na Anvisa mas não incorporado ao SUS.

Medicamento fora da lista do SUS: o que o STF decidiu

Em 2024, o STF julgou os Temas 6 e 1234 da repercussão geral e editou as Súmulas Vinculantes 60 e 61, que hoje orientam todos os juízes do país. A Súmula Vinculante 61 manda observar as teses do Tema 6. Por elas, para obter na Justiça um medicamento registrado na Anvisa mas não incorporado, o paciente precisa comprovar, ao mesmo tempo:

  1. Que pediu o medicamento administrativamente e teve o pedido negado.
  2. Que a não incorporação pela Conitec foi ilegal, que não houve pedido de incorporação ou que a análise está atrasada.
  3. Que não é possível substituí-lo por outro medicamento das listas do SUS ou dos protocolos.
  4. Eficácia, efetividade e segurança à luz da medicina baseada em evidências, de preferência com ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas.
  5. Que o tratamento é imprescindível, por laudo médico fundamentado.
  6. Que não tem condições financeiras de arcar com o custo.

O antigo Tema 106 do STJ, que por anos foi a referência nesses pedidos, exigia menos. Textos que ainda o apresentam como regra principal estão desatualizados.

Medicamento sem registro na Anvisa

Aqui o caminho é mais estreito. Pelo Tema 500 do STF, o Estado não pode ser obrigado a fornecer medicamento experimental. O sem registro só é fornecido em situações excepcionais, como demora irrazoável da Anvisa em analisar o pedido de registro, existência de registro em agências estrangeiras reconhecidas e ausência de substituto registrado no Brasil. Essas ações devem ser propostas contra a União.

União, estado ou município: contra quem entrar

A responsabilidade pela saúde pública é solidária entre União, estados, Distrito Federal e municípios, como fixou o STF no Tema 793. Isso não significa que qualquer ente sirva igualmente. O juiz deve direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição do SUS e, se for o caso, determinar o ressarcimento de quem pagou sem ter a atribuição.

Para medicamentos não incorporados, a Súmula Vinculante 60, que consolidou o Tema 1234, trouxe uma regra objetiva de competência: quando o custo anual do tratamento for igual ou superior a 210 salários mínimos, a ação corre na Justiça Federal, com a União no processo. Abaixo desse valor, fica na Justiça Estadual. No Distrito Federal, isso significa TJDFT contra o próprio Distrito Federal, que acumula as funções de estado e município. Errar o juízo não faz o caso desaparecer, mas o processo é remetido ao lugar correto e o tempo perdido pode pesar.

Documentos que fazem diferença

Os dois caminhos dependem do mesmo núcleo de provas, com diferenças de ênfase:

  • Relatório médico detalhado: diagnóstico com CID, histórico, tratamentos já tentados e resultado, urgência e justificativa técnica da escolha.
  • Prescrição atualizada, com nome do princípio ativo e posologia.
  • Literatura científica que sustente a indicação, especialmente quando o tratamento está fora do rol ou das listas do SUS.
  • Negativa por escrito do plano ou protocolo do pedido administrativo no SUS (na rede do DF, o pedido na farmácia do Componente Especializado ou na Secretaria de Saúde).
  • Para o SUS, comprovantes de renda e despesas, já que a incapacidade financeira é requisito.
  • Orçamentos de farmácias ou hospitais, que permitem calcular o custo anual e definir a competência.

Laudos genéricos são a principal causa de liminar negada. O juiz decide com base em notas técnicas dos NatJus, núcleos de apoio técnico ligados aos tribunais e ao CNJ, e essas notas analisam justamente a evidência científica e as alternativas disponíveis. Um relatório que já responde a essas perguntas encurta o caminho.

Como funciona a liminar nas ações de saúde

Tanto contra o plano quanto contra o Estado, o pedido de urgência se apoia no art. 300 do Código de Processo Civil: probabilidade do direito e risco de dano pela demora. Contra operadoras, a decisão costuma ser mais rápida e o cumprimento mais simples. Contra o poder público, mesmo com liminar, a entrega pode depender de compra, licitação ou importação, e às vezes é preciso pedir bloqueio de verba pública para que o tratamento comece.

Não há prazo garantido. Casos bem instruídos e realmente urgentes costumam ter decisão em poucos dias, e há plantão judiciário fora do expediente.

Erros que custam caro

  • Ir direto à Justiça contra o SUS sem pedido administrativo prévio. Pelo Tema 6, a negativa administrativa é requisito.
  • Usar no processo contra o Estado o mesmo laudo usado contra o plano, sem tratar das alternativas do SUS.
  • Ajuizar na Justiça Estadual um pedido de medicamento cujo custo anual passa de 210 salários mínimos.
  • Pedir a mesma coisa ao plano e ao Estado em duas ações paralelas sem estratégia, o que gera contradições e pode ser visto como duplicidade.
  • Abandonar o acompanhamento depois da liminar. Laudos de continuidade e prestação de contas são exigidos com frequência.

Famílias de pessoas com deficiência enfrentam com frequência as duas frentes ao mesmo tempo, em terapias e equipamentos. O tema é tratado no artigo sobre direitos da pessoa com deficiência diante do plano de saúde. Para cuidado em casa, veja como funciona o home care pelo plano.

Perguntas frequentes

Quem tem plano de saúde pode pedir remédio ao SUS?

Pode. O SUS é universal, e ter plano não retira o direito de receber medicamentos e procedimentos pela rede pública. A escolha entre cobrar o plano ou o SUS depende do que o contrato cobre e de qual caminho tende a ser mais rápido no caso concreto.

O SUS é obrigado a fornecer medicamento de alto custo que não está na lista?

Só se cumpridos os requisitos do Tema 6 do STF, consolidados na Súmula Vinculante 61. Entre eles estão a negativa administrativa prévia, a impossibilidade de substituição por medicamento da lista, a eficácia comprovada por evidência científica, o laudo médico fundamentado e a incapacidade financeira do paciente. Falta de qualquer um costuma levar à negativa do pedido.

Posso processar o plano de saúde e o Estado na mesma ação?

Em regra, não é recomendável. Os fundamentos jurídicos e a competência costumam ser diferentes, e a discussão sobre quem deve figurar no processo atrasa a decisão urgente. O mais eficiente é definir qual responsável tem a obrigação mais clara e começar por ele.

Quando a ação de medicamento vai para a Justiça Federal?

Quando o medicamento é registrado na Anvisa, não está incorporado ao SUS e o custo anual do tratamento é igual ou superior a 210 salários mínimos. Nesses casos, conforme a Súmula Vinculante 60 do STF, a União participa do processo e a competência é federal. Abaixo desse valor, a ação corre na Justiça Estadual.

Em Brasília, contra quem entro com a ação de saúde pública?

Em regra, contra o Distrito Federal, que acumula as atribuições de estado e município no SUS, perante o TJDFT. Se o pedido envolver medicamento não incorporado de custo anual igual ou superior a 210 salários mínimos, ou medicamento sem registro na Anvisa, a União passa a ser parte e a ação vai para a Justiça Federal.

Preciso pedir o remédio na farmácia do SUS antes de entrar na Justiça?

Sim, para medicamentos fora da lista isso é requisito, segundo o Tema 6 do STF. Faça o pedido formal, guarde o protocolo e a resposta. Sem essa prova, o juiz pode extinguir a ação ou negar a liminar.

Quanto tempo leva para conseguir um medicamento pela Justiça?

Depende da urgência, da qualidade da documentação e do réu. Contra planos de saúde, decisões liminares costumam sair em poucos dias em casos urgentes. Contra o poder público, além da decisão, há o tempo de compra do medicamento, e pode ser necessário pedir bloqueio de verbas para assegurar o cumprimento.

Próximo passo

Antes de decidir entre plano e SUS, vale reunir a prescrição, um relatório médico completo e qualquer resposta que você já tenha recebido, por escrito ou por protocolo. Com isso em mãos, a escolha do caminho deixa de ser palpite. A Castaldi Advocacia atende em Brasília e, de forma remota, em todo o país; o envio do material pode ser feito pela página de contato.